2018年3月9日，梅州市安全監(jiān)管局接到廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班室來電，告知有群眾反映我市蕉嶺縣梅州皇馬水泥有限公司內(nèi)于2017年11月發(fā)生一起員工死亡事故，且存在瞞報(bào)行為。梅州市安全監(jiān)管局迅速組織市、縣聯(lián)合調(diào)查組對事故情況進(jìn)行了核查，初步認(rèn)定為是一起生產(chǎn)安全事故，且涉嫌瞞報(bào)。市政府高度重視，于2018年4月19日成立了梅州市蕉嶺縣“11·12”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)），通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查問詢等方式，查清了事故的經(jīng)過，原因和人員傷亡，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并提出了相關(guān)處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）工程項(xiàng)目情況。
根據(jù)《梅州皇馬水泥有限公司保溫材料供應(yīng)及施工經(jīng)濟(jì)合同》（合同號(hào)HMBW20171002），該項(xiàng)目是福建藍(lán)天發(fā)展有限公司承建梅州皇馬水泥有限公司的水泥生產(chǎn)配套設(shè)施的保溫設(shè)備檢修、制作和機(jī)械安裝。合同起止時(shí)間：2017年10月2日至2017年12月2日。結(jié)算方式：以實(shí)際工程量結(jié)算。該項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為李小衛(wèi)，是安全生產(chǎn)直接責(zé)任人（福建藍(lán)天發(fā)展有限公司法人代表曾昭平與李小衛(wèi)簽訂有授權(quán)委托書）。
（二）事故發(fā)生單位情況。
⒈福建藍(lán)天發(fā)展有限公司。2016年9月9日成立，注冊資金2000萬，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350700MA2XNL9A29，公司位于福建省南平市延平區(qū)勝利街198號(hào)（勝利大廈）A幢，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資），法定代表人曾昭平。企業(yè)經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、市政工程、土石方工程、公路工程、橋梁隧道工程、防腐保溫工程、消防設(shè)施工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、裝飾裝修工程、電子與智能化工程、冶金工程、建筑防水工程的承包與施工等。
⒉梅州皇馬水泥有限公司。2003年11月26日成立，注冊資金10000萬，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441427756467452G，公司位于梅州市蕉嶺縣新鋪鎮(zhèn)北方村，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人鄧政峰。企業(yè)經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售水泥及水泥制品。
（三）事故現(xiàn)場基本情況。
事發(fā)地點(diǎn)為梅州皇馬水泥有限公司廠區(qū)第五旋風(fēng)筒內(nèi)，旋風(fēng)筒內(nèi)搭建有安裝腳手架，死者都保興與其他兩名工人工作時(shí)的安裝平臺(tái)用兩個(gè)60MMＸ200MMR的平板搭成，距離地面約10米左右。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2017年11月12日上午8時(shí)左右，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司安排都保興、劉志峰、韓艷光等三名工人在第五旋風(fēng)筒內(nèi)進(jìn)行保溫防腐材料檢修安裝。8時(shí)30分左右，梅州皇馬水泥有限公司廠區(qū)外的鄉(xiāng)村公路上有送葬的隊(duì)伍經(jīng)過，死者都保興當(dāng)時(shí)坐在工作平臺(tái)上休息，未佩戴有安全帶，當(dāng)聽到送葬的鑼鼓聲音后，就從旋風(fēng)筒內(nèi)探頭出來想看發(fā)生了什么事情，不慎從工作平臺(tái)上失足墜落到旋風(fēng)筒內(nèi)地面，當(dāng)時(shí)面色蒼白，仰面朝天，處于昏迷狀態(tài)。
（二）應(yīng)急救援情況。
2017年11月12日上午8時(shí)45分左右，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李小衛(wèi)到施工現(xiàn)場進(jìn)行例行檢查時(shí)，剛好見到傷者都保興被抬到旋風(fēng)筒外的水泥平地上，就立即安排工人閻志軍開車（李小衛(wèi)的北京現(xiàn)代SUV商務(wù)車）和其他兩名工人將傷者都保興送往梅縣區(qū)石扇鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救。福建藍(lán)天發(fā)展有限公司施工隊(duì)隊(duì)長陳明祝于9時(shí)左右也趕到石扇鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織救治。鑒于都保興傷勢過重，石扇鎮(zhèn)衛(wèi)生院作簡單處理后，急送梅州市人民醫(yī)院（黃塘醫(yī)院）進(jìn)行救治，經(jīng)黃塘醫(yī)院搶救無效，都保興于2017年11月12日下午2時(shí)左右死亡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死亡原因?yàn)椤案咛帀嬄鋫ㄐ馗癸B腦外傷）”。
（三）善后處理情況。
事故發(fā)生后，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李小衛(wèi)和施工隊(duì)隊(duì)長陳明祝都未按《工程施工安全協(xié)議書》向梅州皇馬水泥有限公司報(bào)告，同時(shí)也未向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門報(bào)告。陳明祝只是打電話給死者家屬來梅州處理后事。經(jīng)雙方協(xié)商，死者家屬同意福建藍(lán)天發(fā)展有限公司一次性支付死亡補(bǔ)償金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、家屬處理事故差旅費(fèi)等共計(jì)人民幣138萬元（先由陳明祝個(gè)人墊付）。雙方于2017年11月15日簽訂了《工傷理賠協(xié)議書》，理賠事宜已于2017年11月15日當(dāng)日全部履行完畢。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況。事故造成1人死亡，死者都保興，男，32歲，身份證號(hào)：13042419850130XXXX，河北省邯鄲市成安縣人，系福建藍(lán)天發(fā)展有限公司在梅州皇馬水泥有限公司承包保溫防腐工程項(xiàng)目工人。
（二）事故類型。高空墜落。
（三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。事故直接經(jīng)濟(jì)損失138萬元人民幣，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
都保興安全意識(shí)淡薄、違章作業(yè)，在高空作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩帶安全防護(hù)設(shè)施，以至不慎從高空工作平臺(tái)上失足墜落，導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因。
⒈福建藍(lán)天發(fā)展有限公司安全生產(chǎn)管理制度不完善，對員工的安全教育培訓(xùn)不到位；安全管理人員職責(zé)不明，安全意識(shí)淡薄，對施工現(xiàn)場存在的事故隱患排查不到位。
⒉梅州皇馬水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對外包工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管工作不夠到位。
（三）事故性質(zhì)。
綜合分析認(rèn)定，該起事故是因員工違規(guī)操作造成的生產(chǎn)安全事故。
五、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況
（一）福建藍(lán)天發(fā)展有限公司履職情況。
經(jīng)查，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司未針對此項(xiàng)目制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全教育培訓(xùn)制度、隱患排查治理制度、施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等安全生產(chǎn)管理制度。公司委托代理人李小衛(wèi)和施工隊(duì)長陳明祝同時(shí)負(fù)責(zé)此項(xiàng)目安全管理工作，安全管理職責(zé)不明。對施工現(xiàn)場工作人員雖然有以會(huì)帶訓(xùn)的形式開展了安全培訓(xùn)，但無培訓(xùn)記錄并未組織考核。安全檢查無記錄；發(fā)生事故后，存在僥幸心理，私自處理，未向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門和梅州皇馬水泥有限公司報(bào)告事故。
（二）梅州皇馬水泥有限公司履職情況。
梅州皇馬水泥有限公司與福建藍(lán)天發(fā)展有限公司簽訂有《工程施工安全協(xié)議書》，明確了各自的職責(zé)。從現(xiàn)場檢查情況和詢問筆錄來看，梅州皇馬水泥有限公司未能很好地落實(shí)《工程施工安全協(xié)議書》中約定的安全責(zé)任，對福建藍(lán)天發(fā)展有限公司承包的防腐保溫項(xiàng)目監(jiān)管不夠到位。
六、事故瞞報(bào)的確認(rèn)和造成原因
（一）事故瞞報(bào)的確認(rèn)。
事故調(diào)查組經(jīng)向蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局、縣公安局、新鋪鎮(zhèn)人民政府、新鋪派出所等單位調(diào)查了解，2017年11月12日事故發(fā)生后，蕉嶺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和相關(guān)職能部門、屬地鎮(zhèn)政府都沒有接到該事故的報(bào)告。福建藍(lán)天發(fā)展有限公司也未向梅州皇馬水泥有限公司報(bào)告，直到2018年3月15日，梅州皇馬水泥有限公司接到蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局的電話，才知悉。經(jīng)查證，按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）第五條第（四）款規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)梅州皇馬水泥有限公司在此次事故中存在瞞報(bào)的行為，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司瞞報(bào)事故的事實(shí)屬實(shí)。
（二）事故瞞報(bào)造成的原因。
造成這次事故瞞報(bào)的主要原因是福建藍(lán)天發(fā)展有限公司在梅州皇馬水泥有限公司防腐保溫項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人李小衛(wèi)法紀(jì)意識(shí)淡薄，存在僥幸心理，私自處理，以逃避安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的處罰。
七、對事故責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議
（一）都保興，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司在梅州皇馬水泥有限公司防腐保溫項(xiàng)目安裝工人，安全意識(shí)淡薄、違章作業(yè)，對事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于都保興已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
（二）李小衛(wèi)，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司在梅州皇馬水泥有限公司防腐保溫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，作為公司安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，未正確履行崗位職責(zé)，未建立并落實(shí)本單位生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度，而且在事故發(fā)生后，故意瞞報(bào)事故，對事故的發(fā)生和瞞報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。建議由蕉嶺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處罰。
（三）曾昭平，福建藍(lán)天發(fā)展有限公司董事長（法人代表），公司主要負(fù)責(zé)人。對安全管理工作不到位，沒有全面履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由蕉嶺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處罰。
（四）鄧政峰，梅州皇馬水泥有限公司總經(jīng)理（法人代表），公司主要負(fù)責(zé)人。沒有全面履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對外包工程項(xiàng)目的安全管理工作不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由蕉嶺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處罰。
（五）謝召雄，梅州皇馬水泥有限公司安全環(huán)保部部長，未全面履行《安全環(huán)保部工作職責(zé)》，對外包工程項(xiàng)目的安全管理工作不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。建議由梅州皇馬水泥有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。
（六）福建藍(lán)天發(fā)展有限公司，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)制度不完善，安全管理不到位，對事故發(fā)生和瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任，建議由蕉嶺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行政處罰。
（七）梅州皇馬水泥有限公司，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對外包工程項(xiàng)目的安全管理工作不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任，建議由蕉嶺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行政處罰。
八、事故防范和整改措施建議
（一）對福建藍(lán)天發(fā)展有限公司和梅州皇馬水泥有限公司提出事故防范和整改措施建議。
一要嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到班組和個(gè)人。二要加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使作業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能，并經(jīng)考試合格后，方可上崗操作。三要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第13號(hào)）等法律法規(guī)，克服僥幸心理，杜絕瞞報(bào)行為的發(fā)生。四要深刻汲取事故教訓(xùn)，在今后的施工過程中，要加強(qiáng)對外包工程項(xiàng)目的安全管理，不能以包代管；要深入開展事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的事故隱患，認(rèn)真落實(shí)施工方案和安全技術(shù)措施，杜絕類似事故，防止其他事故。
梅州皇馬水泥有限公司的整改工作由蕉嶺縣人民政府督促相關(guān)部門落實(shí)；福建藍(lán)天發(fā)展有限公司的整改工作請福建省南平市人民政府督促相關(guān)部門落實(shí)。
（二）對蕉嶺縣人民政府提出事故防范和整改措施建議。
蕉嶺縣人民政府要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督。督促相關(guān)行業(yè)部門強(qiáng)化行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，深化安全隱患排查治理。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加大安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)等知識(shí)的宣傳力度，嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法，加大典型違法案例的曝光力度，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)事故的發(fā)生。
梅州市梅江區(qū)人民政府