2024年8月4日10時許，在梅江區(qū)西郊街道西郊村壩園路103號的廠房，發(fā)生一起安裝工人李輝寧（男，52歲、梅縣畬江鎮(zhèn)雙龍村人）在安裝簡易升降機的貨廂護欄時，被貨廂砸傷，導(dǎo)致一人（李輝寧）死亡的事故，直接經(jīng)濟損失約60萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長，由區(qū)總工會、區(qū)科工商務(wù)局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委、監(jiān)委派員參加此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位、人員情況
?。?）林玉如，男，漢族，現(xiàn)年65歲,于1959年11月28日出生，高中文化程度，家?。好分菔忻方瓍^(qū)西郊村瓜園下，身份證號：4414021959******** ，聯(lián)系電話：1392****603。此次事故中林玉如是貨梯維修、加裝貨廂內(nèi)門（防護欄）的事主，李輝寧（死者）是其雇請維修、安裝師傅。
（2）死者人員：李輝寧（死者）貨梯維修、加裝工作師傅 男 漢族，現(xiàn)年52歲，于1972年03月30日出生, 家住：梅縣畬江鎮(zhèn)雙龍村,身份證4414211972********。
（二）事故發(fā)生設(shè)備情況
簡易升降機（貨梯）基本情況：該簡易升降機以電動葫蘆為動力驅(qū)動，通過電動葫蘆的掛鉤，鉤掛貨廂,帶動貨箱在井架內(nèi)沿垂直方向運行,用于運載貨物。貨廂垂直運行的高度為16米，總起重量為300公斤。此次事故發(fā)生在加裝貨梯貨廂內(nèi)門（也叫防護欄）作業(yè)過程之中，內(nèi)門是鍍鋅管材質(zhì)兩扇對開式門，高123厘米、寬59厘米，其中一扇內(nèi)門因卡在貨梯內(nèi)導(dǎo)致嚴重變形。
（三）死亡人員情況
本次事故造成1人死亡。死者李輝寧，男，漢族，現(xiàn)年52歲，出生日期為1972年3月30日，住址：廣東省梅縣畬江鎮(zhèn)雙龍村柿子樹下，身份證號是：4414211972********，持人社部門核發(fā)的電工證，職業(yè)資格：機械設(shè)備修理人員。資格證書編號是191907********39。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
李輝寧（死者）受林玉如的雇請對貨梯進行維修、加裝內(nèi)門工作，從8月1日起先對貨梯進行維修，4日上午9時左右，進行加裝貨梯貨廂的內(nèi)門（防護欄），加裝了其中的一扇內(nèi)門后，李輝寧進行使用測試時，在貨梯下行過程中，內(nèi)門卡在貨梯停層中間部分的鋼（鐵）結(jié)構(gòu)架上，貨梯停止下行，因為是卡在貨梯停層中間部分的鋼（鐵）結(jié)構(gòu)架上，無法觸發(fā)貨梯停層裝置，導(dǎo)致貨梯的電動葫仍正常運行，不斷放下曳引貨廂的鋼索，并且積累了一定的長度，當李輝寧在一樓貨梯底部探入身體查看貨廂內(nèi)門被卡的情況時，此時，由于貨廂廂體有自重較大，卡住的內(nèi)門已被卡成嚴重變形，無法卡住貨廂，廂體下墜砸中李輝寧腰以上的身體部分，并將其壓倒在廂體底部事故發(fā)生。
（二）事故應(yīng)急處置情況
由于貨廂急速下墜，落地后發(fā)出“砰”的聲響，保安林和平聽到異響，以為是貨梯運輸?shù)呢浳飰嬄湓斐傻模谑巧锨安榭?，發(fā)現(xiàn)李輝寧被貨廂壓在貨梯底下，立即呼喊“救命”，此時在三樓的林玉如夫婦也聽到響聲及“救命”呼喊，林玉如夫婦趕到事故現(xiàn)場，林玉如見李輝寧被貨廂壓住后，便跑上五樓去開啟強制提升開關(guān)將貨廂吊起，貨廂吊起后，黃媚輝、王妙亮用人字梯放入貨廂底防止二次事故發(fā)生，林玉如、王妙亮進入貨梯內(nèi)將李輝寧扶起背靠貨梯井架處，林玉如立即叫人拔打了“120”、“110”救援、報警電話請求進一步的處置。
10時30分左右，梅州市人民醫(yī)院的3名急救醫(yī)務(wù)人員來到現(xiàn)場，王妙亮及醫(yī)務(wù)人員合力將李輝寧抬上擔架車，醫(yī)務(wù)人員檢查了李輝寧的瞳洞及心跳情況，由林玉如陪同送醫(yī)院救治。
（三）應(yīng)急處置評估結(jié)論
經(jīng)評估，此次事故中公安、醫(yī)療等部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當，應(yīng)急處置工作響應(yīng)及時、程序合法、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故和衍生事件，符合應(yīng)急處置措施程序及要求。
（四）善后處置情況
西郊街道辦事處、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局和林玉如等各方均積極做好事故善后處理及死者家屬安撫工作，采取積極有效措施，解決家屬合理訴求，切實維護了社會穩(wěn)定。
8月4日，梅州市人民醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》確定李輝寧死亡原因為：多發(fā)傷。
（五）直接經(jīng)濟損失情況
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721）等規(guī)定，初步核定已發(fā)生的事故直接經(jīng)濟損失為60萬元。
三、現(xiàn)場勘驗和技術(shù)鑒定情況
事故現(xiàn)場的簡易升降機（貨梯）貨廂入門的左側(cè)用電焊焊接內(nèi)門固定裝置（鐵片中間開孔，孔洞安裝固定螺絲，固定內(nèi)門），固定高度為125厘米；貨廂內(nèi)有扇由鍍鋅管焊制的內(nèi)門，鍍鋅管門高122.5厘米，寬53厘米，其中一扇已嚴重變形。（上述情況附現(xiàn)場照片存檔）。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認定
（一）直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：
李輝寧安全意識淡薄，未取得簡易升降機（貨梯）的維修、特種作業(yè)操作（焊接與熱切割作業(yè)）資格也未經(jīng)專門培訓(xùn)承接維修、加裝工作，因而無法正確辨識、處置因貨梯卡停，不能觸發(fā)貨梯停層裝置，貨梯的電動葫仍正常運行，不斷放下曳引貨廂的鋼索，導(dǎo)致貨廂存在急速下墜的重大事故風險，查看卡停原因時，被下墜貨廂砸中軀體腰以上的部位，造成多發(fā)傷致死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：
林玉如未按《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)12.3.1.2規(guī)定將簡易升降機（貨梯）的維修、加裝工作委托具有簡易升降機制造、安裝、改造、維修許可資格的單位進行是此次事故的間接原因。
（三）相關(guān)單位履職情況及存在問題
梅州市梅江區(qū)西郊街道辦履職情況：一是領(lǐng)導(dǎo)班子對冶金等八大行業(yè)安全生產(chǎn)工作有部署，有研究解決安全隱患問題會議記錄；二是有帶隊進行安全生產(chǎn)檢查工作，對轄區(qū)內(nèi)各類企業(yè)進行安全生產(chǎn)檢查，全年共出動執(zhí)法人員1900多人次，檢查重點企業(yè)（單位）521家次，發(fā)現(xiàn)隱患約502處，到目前為止已整改500處，其余隱患正責令限期整改中；三是檢查“三小”場所5000家次，整改安全隱患3000多處；四是2020年制定了對轄區(qū)內(nèi)加裝電梯和簡易升降機的檢查制度，并進行常態(tài)化的監(jiān)督管理，通過不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正在使用過程中存在的問題和安全隱患。針對事故所在廠區(qū)的梅州市運高服裝有限公司、鴻盈電子廠于2024年3月7日分別簽訂了《安全生產(chǎn)和消防安全責任書》，對檢查發(fā)現(xiàn)的6項存在問題，作出了責令限期改正；同時，街道也開展了形式多樣的安全生產(chǎn)宣傳教育活動，全面提高從業(yè)人員的安全意識和技能素質(zhì)，全年共發(fā)出了356份安全生產(chǎn)海報，12000多份安全生產(chǎn)宣傳單，并通過組建安全生產(chǎn)工作微信群進行安全宣傳，共組織開展了12場安全培訓(xùn)，22場安全演練的，而且形成相應(yīng)的的工作檔案，履職到位。
（四）事故性質(zhì)認定
經(jīng)調(diào)查認定：梅江區(qū)西郊街道“8?4”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議
1. 林玉如。未按《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)12.3.1.2規(guī)定①將簡易升降機（貨梯）的維修、加裝工作委托具有簡易升降機制造、安裝、改造、維修許可資格的單位進行維修、加裝作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款規(guī)定②，對事故負有責任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定③予以處罰。
2.李輝寧。簡易升降機（貨梯）的維修、加裝工作人員，未取得簡易升降機（貨梯）的維修、特種作業(yè)操作（焊接與熱切割作業(yè)）資格也未經(jīng)專門培訓(xùn)承接維修、加裝工作，違反了《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)12.3.2規(guī)定對事故負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究其責任。
六、事故的主要教訓(xùn)
事故中相關(guān)人員安全意識淡薄。林玉如、李輝寧對簡易升降機維修、加裝工作和特種作業(yè)的法律法規(guī)、作業(yè)標準要求等相應(yīng)的專業(yè)知識不了解、不掌握，導(dǎo)致對這次作業(yè)中存在的重大事故風險認知嚴重不足，盲目作業(yè)，林玉如如能按照《簡易升降機安 全規(guī)程》(GB28755-2012)12.3.1.2規(guī)定將簡易升降機（貨梯）的維修、加裝工作委托具有簡易升降機制造、安裝、改造、維修許可資格的單位進行維修、加裝作業(yè)，就能避免此次事故的發(fā)生。
注：①《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)12.3.1.2維護保養(yǎng)應(yīng)由使用單位簡易升降機作業(yè)人員實施，并制定與維修保養(yǎng)工作的管理制度和操作規(guī)程。使用單位無能力進行維修保養(yǎng)時，應(yīng)當委托具有簡易升降機制造、安裝、改造、維修許可資格的單位進行，并簽訂相應(yīng)工作合同，明確職責。②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款，“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人?！?strong>③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”
七、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┝钟袢?。1、要根據(jù)《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)中“9.4設(shè)置防運行阻礙保護裝置”防止類似卡停情況出現(xiàn)，能確保及時切斷簡易升降機的電氣安全回路，消除因貨梯貨廂卡停，導(dǎo)致貨廂急速下墜的重大事故風險。2、要嚴格按照《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)設(shè)置相應(yīng)的警示標志標識，定期開展維修保養(yǎng)和安全隱患排查治理工作，對應(yīng)并形成規(guī)范化工作檔案，
授權(quán)經(jīng)訓(xùn)練的專人負責使用升降機。3、西郊街道辦事處要督促林玉如根據(jù)《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012)12.3.1.2規(guī)定將簡易升降機（貨梯）的維修、加裝工作委托具有簡易升降機制造、安裝、改造、維修許可資格的單位進行并簽訂相應(yīng)工作合同，明確職責確保維修、改造過程的安全，投入使用前應(yīng)經(jīng)第三方專業(yè)公司檢測，檢測合格后方可使用，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
?。ǘ┤珔^(qū)各鎮(zhèn)（街道）及相關(guān)職能單位，要吸取此次事故的經(jīng)驗教訓(xùn)，舉一反三，立即開展一次專項整治行動，從嚴、從重打擊生產(chǎn)經(jīng)營單位中未經(jīng)審批開展的危險作業(yè)；危險作業(yè)、特種作業(yè)現(xiàn)場管理不落實、不到位；電焊、電工等各類特種作業(yè)人員未持證上崗等的非法、違規(guī)行為，促進各類生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。
梅州市梅江區(qū)人民政府