2024年1月9日9時左右，梅江區(qū)長沙鎮(zhèn)梅州市紅日旋窯水泥有限公司在砂石破碎生產(chǎn)線安裝電振電機(jī)的作業(yè)現(xiàn)場，一名安裝工人（羅玉靈 男 55歲 梅縣區(qū)松口鎮(zhèn)人）不慎從破碎生產(chǎn)線的輸送帶上墜落，導(dǎo)致一人死亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)委主要領(lǐng)導(dǎo)立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作。同時，按照梅州市安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長，由區(qū)科工商務(wù)局、區(qū)總工會、市公安局梅江分局等部門組成有關(guān)負(fù)責(zé)同志的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員監(jiān)督此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況及相關(guān)人員概況
1.梅州市紅日旋窯水泥有限公司。公司類型：有限責(zé)任公司（港澳臺投資、非獨資）；法定代表人：劉思娟；注冊資本：人民幣叁仟萬元；成立日期：2023年4月25日；住所：梅州市梅江區(qū)長沙小密；經(jīng)營范圍：制造、銷售：水泥及水泥包裝袋、建筑材料、裝飾材料；再生資源加工；再生資源銷售；水泥制品制造：水泥制品銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）；統(tǒng)一社會信用代碼：914414007491996990；登記機(jī)關(guān)：梅州市市場監(jiān)督管理局；登記日期：2022年12月14日。
2.羅玉靈（死者）男 漢族 廣東省梅州市梅縣松口鎮(zhèn)人，是砂石破碎生產(chǎn)線振動源三相異步電動機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)人員之一，生前為梅州市紅日旋窯水泥有限公司機(jī)修工。
?。ǘ┥媸伦鳂I(yè)概況
作業(yè)名稱：砂石破碎生產(chǎn)線振動源三相異步電動機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)。電振電機(jī)功用是產(chǎn)生規(guī)律性振頻，振動料斗，使料斗里的石料充分落入破碎室中進(jìn)行加工的作業(yè)過程。電振電機(jī)重量為180公斤。電振電機(jī)安裝操作流程是：用手動葫蘆將電振電機(jī)從地平面吊入深度為5米左右的破碎生線基坑底部平臺，然后再次吊升提高，安裝在離基坑底部平臺2.3米高的料斗底部的鋼結(jié)構(gòu)架上，完成整個安裝作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2024年1月9日，梅州市紅日旋窯水泥有限公司機(jī)修班組人員羅玉靈、丘興安按公司的工作安排將維修好的振動源三相異步電動機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝回砂石破碎生產(chǎn)線。上午8時，羅玉靈、丘興安開始作業(yè)，羅玉靈未按吊裝作業(yè)的規(guī)程進(jìn)行吊裝，而是指揮公司的鏟車將電振電機(jī)運輸至安裝工作現(xiàn)場，違規(guī)直接放置在破碎生產(chǎn)線的輸送皮帶上，然后羅玉靈和丘興安一人一邊站在寬度僅有6.3厘米、傾斜向下且濕滑的輸送帶鐵架上，
注：①吊裝作業(yè)：是指吊車或者起升機(jī)構(gòu)對設(shè)備的安裝、就位的統(tǒng)稱.
用手推動電振電機(jī)向下移動，但由于電振電機(jī)重量較大，向下推動費勁且效率不高，于是羅玉靈提出由向下推動改為向下翻動電機(jī)的方式，移動電機(jī)下行，當(dāng)翻轉(zhuǎn)電機(jī)時，羅玉靈突然腳下一滑，身體向后傾倒，直接墜入輸送帶下的基坑內(nèi)，丘興安看到羅玉靈墜落下去后，立即觀察羅玉靈的情況，發(fā)現(xiàn)羅玉靈蜷縮在基坑內(nèi)，而且不一會便有大量的鮮血流出來，丘興安見狀立即撥打電話向廠長溫潤良報告并請求救援。
?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置情況
2024年1月9日9時10分左右事故發(fā)生后，機(jī)修班組人員丘興安向廠長溫潤良報告并請求組織人員救援。溫潤良接到報告后一邊撥打“120”急救電話，一邊叫喊在周邊工作的王德富等5人過去救援，溫潤良、王德富等人到場后認(rèn)為情況緊急，等醫(yī)院的急救車輛需要較長時間，不利于搶救，9時20分鐘左右，溫潤良、王德富等人及時把羅玉靈抬入廠車直接送往梅州市中醫(yī)醫(yī)院救治。
（三）應(yīng)急處置評估結(jié)論
此次事故應(yīng)急救援迅速，未造成次生災(zāi)害和衍生事故；信息報送準(zhǔn)時，未出現(xiàn)遲報、漏報、暪報的情況，經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急救援處置得當(dāng)。
（四）善后處置情況
1.2024年1月9日，梅州市中醫(yī)醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》確認(rèn)羅玉靈死亡原因：重型顱腦損傷。
2.2024年1月17日，死者遺體在廣東省梅州市殯儀館火化22日，梅州市紅日旋窯水泥有限公司與死者家屬簽訂了《事故處理協(xié)議書》，向死者家屬補(bǔ)償100萬元，死者家屬向梅州市紅日旋窯水泥有限公司出具了《事故處理完結(jié)證明》。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.本起事故造成1人死亡。羅玉靈，男，漢族，于1968年2月21日出生（現(xiàn)年55歲 ），家住廣東省梅州市梅縣松口鎮(zhèn)，身份證號:44142119680******2，生前為梅州市紅日旋窯水泥有限公司機(jī)修工。
2.根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）等規(guī)定，核定已發(fā)生的事故直接經(jīng)濟(jì)損失為100萬元。
三、現(xiàn)場勘驗和技術(shù)鑒定情況
?。ㄒ唬┥媸略O(shè)備 振動源三相異步電動機(jī)（俗稱電振電機(jī)）
振動源三相異步電動機(jī)銘牌顯示：機(jī)體重量180公斤
?。ǘ┈F(xiàn)場勘查情況
（1）涉事的電振電機(jī)滑落在破碎生產(chǎn)線運輸帶下方。
（2）經(jīng)對輸送帶鐵結(jié)構(gòu)架勘驗（即羅玉靈、丘興安站立的鐵架）寬度僅6.3厘米，且因雨天的關(guān)系，鐵結(jié)構(gòu)架表面濕滑。
?。?）輸送帶與地平面呈20度角向下傾斜，并延伸至破碎料斗下方，離地平面深度大于5米。
四、事故發(fā)生的原因分析和性質(zhì)認(rèn)定
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經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：
羅玉靈安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，站在濕滑的寬度僅有6.3厘米且傾斜向下運輸帶的鐵結(jié)構(gòu)架上，向下推動電振電機(jī)時，足下打滑墜落至運輸帶基坑底部，導(dǎo)致頭部受傷，送醫(yī)院搶救無效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ?nbsp;間接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：
梅州市紅日旋窯水泥有限公司安全管理不到位，在進(jìn)行砂石破碎生產(chǎn)線振動源三相異步電動機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)時，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條規(guī)定安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施落實到位是事故發(fā)生的間接原因。
?。ㄈ┬再|(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：梅江區(qū)長沙鎮(zhèn)“1·9”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故相關(guān)單位、人員履職情況
1.梅江區(qū)應(yīng)急管理局。梅江區(qū)應(yīng)急管理局對全區(qū)的安全生產(chǎn)工作有研究、有部署；對所監(jiān)管煙花爆竹、危險化學(xué)品、非煤礦山和工貿(mào)行業(yè)制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃指導(dǎo)全年監(jiān)督管理工作，且已100%完成了計劃任務(wù)。通過開展“四不兩直”、“專項督查”、“下發(fā)文件”等形式，推動各鎮(zhèn)（街）、東升工業(yè)園區(qū)及相關(guān)職能部門對所管的領(lǐng)域、行業(yè)落實安全生產(chǎn)工作職責(zé)。2023年度，該局扎實推進(jìn)重大事故隱患專項排查整治行動，專門在東升工業(yè)園區(qū)召開了“安全生產(chǎn)月”活動啟動儀式暨企業(yè)重大事故隱患專項排查整治2023行動動員培訓(xùn)會，組織局領(lǐng)導(dǎo)帶隊對轄區(qū)企業(yè)開展重大事故隱患排查整治2023行動宣傳解讀和幫扶指導(dǎo)服務(wù)；組織行業(yè)企業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員參加“生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員繼續(xù)教育培班”，其中梅州市紅日旋窯水泥有限公司主要負(fù)責(zé)人鄧啟明、管理人員古發(fā)良參加了6月28日至29日該局在東升工業(yè)園舉辦的培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考試合格。該局全年共出動執(zhí)法人員248人∕次，檢查園區(qū)企業(yè)124家∕次，發(fā)現(xiàn)隱患24處，整改24處，對2家存在的安全生產(chǎn)違法行為作出行政處罰。形成了局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶隊督導(dǎo)、檢查，相關(guān)股室常態(tài)化開展安全檢查、專項整治、聯(lián)合檢查、宣傳活動等的工作機(jī)制并形成工作臺賬，履職到位。
2.梅江區(qū)長沙鎮(zhèn)人民政府。梅江區(qū)長沙鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)的安全生產(chǎn)工作，領(lǐng)導(dǎo)班子有明確的安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工，對安全生產(chǎn)各項工作部署、有研究。在轄區(qū)開展了“2023年度重大事故隱患專項排查整治”等專項行動，梅州市紅日旋窯水泥有限公司是鎮(zhèn)級重點監(jiān)管企業(yè)，鎮(zhèn)應(yīng)急辦在重點時節(jié)、時段開展了相應(yīng)的安全生產(chǎn)隱患整治，形成了安全生產(chǎn)檢查、發(fā)現(xiàn)問題發(fā)出整改要求，開展安全宣傳工作等工作臺賬，履職到位。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.梅州市紅日旋窯水泥有限公司。公司安全管理不到位，進(jìn)行砂石破碎生產(chǎn)線振動源三相異步電動機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)，未安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施落實到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條之規(guī)定是事故發(fā)生的間接原因，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定予以處罰。
2.羅玉靈。 羅玉靈安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，站在濕滑的寬度僅有6.3厘米且傾斜向下運輸帶的鐵結(jié)構(gòu)架上，向下推動電振電機(jī)時足下打滑，墜落至運輸帶基坑底部，導(dǎo)致頭部受傷，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定④是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，鑒于羅玉靈已經(jīng)死亡,不再追究其責(zé)任。
七、事故的主要教訓(xùn)
?。ㄒ唬┥媸缕髽I(yè)對崗位危險性辨識不足，對風(fēng)險管控不力。此次事故中的吊裝作業(yè)屬危險作業(yè)，但梅州市紅日旋窯水泥有限公司對作業(yè)的危險性認(rèn)識嚴(yán)重不足，公司、廠長、機(jī)修班主任均只對安裝工作作出口頭要求，公司未派出專門人員進(jìn)行現(xiàn)場的安全管理，導(dǎo)致安裝人員不遵守吊裝操作規(guī)程進(jìn)行安裝，而是違規(guī)作業(yè)，現(xiàn)場的安全管理措施得不到有效的落實，作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險得不到相應(yīng)的管控，是導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故易發(fā)原因之一。
?。ǘ┌踩a(chǎn)教育和培訓(xùn)實效差。公司有定期開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但培訓(xùn)實效不明顯，沒有發(fā)揮知識宣貫、警示提醒作用，崗位人員安全意識薄弱，缺乏危險性辨識能力，存在僥幸心理，冒險、違規(guī)作業(yè)，崗位人員之間也未起到互相提醒和監(jiān)督作用，如果從業(yè)人員能夠自覺抵制違規(guī)作業(yè)的行為，完全可以避免此起事故的發(fā)生。
八、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┥羁涛∈鹿实慕?jīng)驗教訓(xùn)。梅州市紅日旋窯水泥有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，一是嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，要開展事故風(fēng)險分析，按規(guī)定設(shè)置風(fēng)險公告欄、公告卡、安全標(biāo)志、向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素及安全操作要點等內(nèi)容，加強(qiáng)員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識與自我保護(hù)的能力。二是加強(qiáng)作業(yè)過程管理，要對生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的風(fēng)險辨識和分析，按照辨識分析的結(jié)果，修訂完善崗位操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)方法和操作要求，對違章違規(guī)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正，強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場管理作業(yè)人員相互監(jiān)督和提醒。三是要從嚴(yán)落實企業(yè)各項安全管理責(zé)任，從主要負(fù)責(zé)人到安全管理人員、車間和班組人員要全面落實崗位職責(zé)，公司建立健全并落實企業(yè)內(nèi)部的追責(zé)制度，倒迫層層落實安全管理責(zé)任，有效防范事故的發(fā)生。
?。ǘ┤鎵簩崒俚睾筒块T的管理責(zé)任。長沙鎮(zhèn)人民政府和各級鎮(zhèn)、街道及相關(guān)部門要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，從嚴(yán)落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要。一是組織相關(guān)部門和涉及吊裝、動火、臨時用電等危險作業(yè)的冶金等工貿(mào)企業(yè)召開事故現(xiàn)場警示教育會，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)守生命紅線，讓安全生產(chǎn)主體責(zé)任在企業(yè)落地生根；二是要加大事故警示宣傳教育，讓“生命紅線”理念入心入腦，營造人人重視安全，人人遵守安全，人人鑄造安全的安全文化氛圍；三是開展安全生產(chǎn)隱患大排查，舉一反三，查漏補(bǔ)缺，持續(xù)深入推進(jìn)隱患排查治理行動，壓實《安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的七項安全生產(chǎn)職責(zé)；四是要求各企業(yè)牢固樹立安全生產(chǎn)責(zé)任意識，廣泛發(fā)動企業(yè)深入開展安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動，進(jìn)一步強(qiáng)化主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作職責(zé)，確保企業(yè)從業(yè)人員全員受培訓(xùn)、全員受教育切實提升從業(yè)人員的安全意識，從源頭上增強(qiáng)防范化解安全風(fēng)險的能力，
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)法堅決遏制各類安全事故的發(fā)生。梅江區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域主管部門要持續(xù)開展重大事故隱患專項排查整治行動，對企業(yè)違法違規(guī)行為果斷“亮劍”，讓違法違規(guī)企業(yè)付出應(yīng)有的代價。要重點監(jiān)管涉及吊裝、動火、臨時用電、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)，著力解決安全生產(chǎn)管理薄弱問題，對排查出的安全隱患開展“回頭看”，開展聯(lián)合執(zhí)法行動。對拒不配合整改的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，絕不姑息，做到真抓、嚴(yán)管、重罰，確保隱患問題整改到位，在全區(qū)范圍內(nèi)形成狠抓安全生產(chǎn)的高壓態(tài)勢，堅決遏制一般以上的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
梅州市梅江區(qū)人民政府