梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司 “10?4”
一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
2023年10月4日16時(shí)07分，梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司的電動(dòng)葫蘆安裝工人宋鑫鵬（男，25歲，河南省長恒縣人），在梅江區(qū)東升工業(yè)園開發(fā)區(qū)五路的廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司機(jī)加工車間內(nèi)，進(jìn)行安裝作業(yè)過程中觸電死亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時(shí)，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長，由區(qū)科工商務(wù)局、區(qū)東升工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)、區(qū)總工會(huì)、市公安局梅江分局等有關(guān)部門人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委監(jiān)督此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故項(xiàng)目概況
項(xiàng)目名稱：PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆安裝項(xiàng)目，建設(shè)單位：廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司，安裝單位：梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司。合同主要內(nèi)容包括：廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司向梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司購買4套由河南重工起重配套設(shè)備有限公司生產(chǎn)的PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆，并由梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆的安裝及安裝調(diào)試工作。
（二）事故發(fā)生單位基本情況
1.建設(shè)單位
廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 法定代表人：丘學(xué)平，住所：梅州市梅江區(qū)東升工業(yè)園區(qū)開發(fā)五路66號(hào)辦公樓三樓，注冊(cè)資本：人民幣叁仟萬元，成立日期：2014年6月27日。經(jīng)營范圍：設(shè)計(jì)、研發(fā)、制造、銷售；食品生產(chǎn)專用設(shè)備及通用設(shè)備；機(jī)械零配件加工；提供相關(guān)技術(shù)服務(wù)；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914414033980706147，登記機(jī)關(guān)：梅州市梅江區(qū)市場監(jiān)督管理局。
2.安裝施工單位
梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資 ），法定代表人：高磊，住所：梅州市梅江區(qū)城北鎮(zhèn)黃留村梅州海吉星農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)物流園H區(qū)10棟（4-6棟）19號(hào)商鋪（復(fù)式），注冊(cè)資本：人民幣叁仟萬元，成立日期：2016年10月9日，營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：銷售；起重機(jī)械、焊接設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備、保溫材料、機(jī)械設(shè)備、建筑材料、五金交電、日用百貨、金屬材料、辦公用品、不銹鋼制品、塑料制品、電子產(chǎn)品、計(jì)算機(jī)及配件、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、音響設(shè)備、安防監(jiān)控設(shè)備、工藝品、體育器材、裝飾材料、家居用品、電器產(chǎn)品、酒店用品；農(nóng)副產(chǎn)品購銷；室內(nèi)裝飾及設(shè)計(jì)；機(jī)械設(shè)備安裝、維護(hù)；室內(nèi)水電及冷暖通風(fēng)設(shè)備安裝、維護(hù)；鋼結(jié)構(gòu)工程；木結(jié)構(gòu)安裝；食品銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441402MA4UW8F03F，登記機(jī)關(guān)：梅州市梅江區(qū)市場監(jiān)督管理局。
3.施工班組
王利強(qiáng)、宋鑫鵬（死者）是梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司臨時(shí)雇傭的PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆安裝班組人員，未簽訂用工合同；班組在事發(fā)日的主要工作任務(wù)是為PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆軌道刷油漆，及加固螺絲。
（三）合同簽訂情況
建設(shè)單位與安裝施工單位簽訂了《工業(yè)品買賣合同》（合同中約定是由賣方負(fù)責(zé)安裝服務(wù)）及《安全施工協(xié)議》約定雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
（四）事故人員傷亡情況
本次事故造成1人死亡。死者宋鑫鵬，男，漢族，現(xiàn)年25歲，出生日期為1998年5月22日，住址：河南省長垣縣魏庒辦事處梁寨村249號(hào)，身份證號(hào)是：4107281998********， 生前為：梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆安裝班組人員。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年10月4日8時(shí)左右，王利強(qiáng)、宋鑫鵬PK型環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆安裝班組來到廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司的生產(chǎn)大樓二樓機(jī)加工車間，為已經(jīng)完成安裝工作的電動(dòng)葫蘆的鋼軌進(jìn)行刷油漆和加固螺絲工作，王利強(qiáng)在腳手架上進(jìn)行刷油漆，宋鑫鵬腳手架下幫工，班組工作至16時(shí)，宋鑫鵬觸碰到從車間的砂輪機(jī)開關(guān)盒接設(shè)好的電動(dòng)葫蘆測(cè)試電線（電線的前端線心祼露），當(dāng)場倒在8號(hào)機(jī)（VMC850II）前的過道處，造成宋鑫鵬的右手的中指和無名指上形成明顯觸電點(diǎn)并有因觸電造成的破皮外傷,同班組的王利強(qiáng)發(fā)現(xiàn)宋鑫鵬觸電后，立即將電闡拉下并宋鑫鵬進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救。
（二）事故應(yīng)急處置情況
10月4日16時(shí)，王利強(qiáng)判斷宋鑫鵬觸電，立即從腳手架下來，到砂輪機(jī)開關(guān)盒處，將電闡拉下切斷測(cè)試電線電源，并迅速返回對(duì)宋鑫鵬進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救。
10月4日16時(shí)，在王利強(qiáng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救的同時(shí)，廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司機(jī)加工車間人員撥打了“120”急救電話。
10月4日16時(shí)20分左右，梅州市中醫(yī)醫(yī)院3名醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場，對(duì)宋鑫鵬做了心電圖、打針、心肺復(fù)蘇等急救措施，搶救約10分鐘后，送醫(yī)院救治。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論
經(jīng)評(píng)估，此次事故中梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司和廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司，醫(yī)療等部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，應(yīng)急處置工作響應(yīng)及時(shí)、程序正確，未發(fā)生次生事故和衍生事件，符合應(yīng)急處置措施程序及要求。
（四）善后處置情況
梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司和廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司積極做好事故善后處理及死者家屬安撫工作，采取積極有效措施，解決家屬合理訴求，切實(shí)維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。
2023年10月9日，梅州市中醫(yī)醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》確認(rèn)宋鑫鵬死亡原因：呼吸心跳驟停。
（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）等規(guī)定，核定已發(fā)生的事故直接經(jīng)濟(jì)損失為260萬元。
三、現(xiàn)場勘驗(yàn)和技術(shù)鑒定情況
現(xiàn)場勘查情況：
1、事故發(fā)生的機(jī)加工車間的用電電壓為380V。
2、事故發(fā)生的機(jī)加工車間測(cè)試電線是從砂輪機(jī)接線盒接線（原砂輪機(jī)接線被拉開），按車間的通道走向一直延伸到宋鑫鵬當(dāng)日的工作位置處，而且安裝好的電動(dòng)葫蘆預(yù)留出來的接電線頭就安裝在8號(hào)機(jī)左側(cè)承重柱柱體壁，與開展電動(dòng)葫蘆安裝后的測(cè)試工作要求相符合。
3、事故發(fā)生的機(jī)加工車間宋鑫鵬可能接觸到的8號(hào)機(jī)（VMC850II）和9號(hào)機(jī)（銳匠VM-32SA）加工中心簡稱“CNC”，經(jīng)機(jī)械專業(yè)保養(yǎng)人員的現(xiàn)場檢查及對(duì)當(dāng)日8號(hào)、9號(hào)機(jī)操作人員的調(diào)查，兩臺(tái)機(jī)均無漏電現(xiàn)象，且機(jī)體自帶內(nèi)的漏電保險(xiǎn)開關(guān)無異常、漏電接地線完好，車間總電源處8號(hào)、9號(hào)機(jī)漏電保險(xiǎn)開關(guān)均未見異常。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：
宋鑫鵬安全意識(shí)淡薄，在既未取得特種作業(yè)操作證（電工）也未佩戴相應(yīng)的安全防護(hù)用品情況下，帶電進(jìn)行測(cè)試電線的接設(shè)，并觸碰到測(cè)試電線祼露的線頭，受傷后搶救無效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二） 間接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：
梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，一是未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；二是未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；三是在安裝班組接設(shè)臨時(shí)用電，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，是事故發(fā)生的間接原因。
（三）性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：
梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司“10·4”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（四）相關(guān)單位履職情況
1.梅江區(qū)東升工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)。梅江區(qū)東升工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)在安全生產(chǎn)管理工作中，領(lǐng)導(dǎo)班子有明確的安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工，對(duì)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作部署、有研究。日常安全監(jiān)管有專門股室及相應(yīng)的人員進(jìn)行巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的存在問題發(fā)出整改要求并進(jìn)行閉環(huán)處理，在重點(diǎn)時(shí)節(jié)、時(shí)段開展了相應(yīng)的專項(xiàng)安全生產(chǎn)整治行動(dòng)，同時(shí)也形成了檢查、開展安全宣傳工作的記錄，履職到位。
2.梅州市梅江區(qū)應(yīng)急管理局。梅州市梅江區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)全區(qū)的安全生產(chǎn)工作有研究、有部署；通過開展“四不兩直”、“專項(xiàng)督查”、“下發(fā)文件”等形式，推動(dòng)各鎮(zhèn)（街）、東升工業(yè)園區(qū)及相關(guān)職能部門對(duì)所管的領(lǐng)域、行業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)。對(duì)所監(jiān)管煙花爆竹、危險(xiǎn)化學(xué)品、非煤礦山和工貿(mào)行業(yè)制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃指導(dǎo)全年監(jiān)督管理工作，且已100%完成了計(jì)劃任務(wù)，在東升工業(yè)園區(qū)企業(yè)開展了“2023年度重大事故隱患專項(xiàng)排查整治”等專項(xiàng)整治行動(dòng)，召開了“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)啟動(dòng)儀式暨企業(yè)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)動(dòng)員培訓(xùn)會(huì)、《廣東省安全生產(chǎn)條例》進(jìn)企業(yè)等宣貫活動(dòng)，全年共出動(dòng)執(zhí)法人員248人∕次，檢查園區(qū)企業(yè)124家∕次，發(fā)現(xiàn)隱患24處，整改24處，對(duì)2家存在的安全生產(chǎn)違法行為作出行政處罰。形成了局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)督導(dǎo)、檢查，股室對(duì)園區(qū)企業(yè)開展安全檢查、專項(xiàng)整治、聯(lián)合檢查、宣傳活動(dòng)等的相應(yīng)工作臺(tái)賬，履職到位。
3. 廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司。廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司健全、完善了安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程；開展公司“三級(jí)”安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、隱患排查治理等各項(xiàng)安全生產(chǎn)履職工作，并和梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司《工業(yè)品買賣合同》（合同中約定是由賣方負(fù)責(zé)安裝服務(wù)）及《安全施工協(xié)議》約定雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；公司法定代表人對(duì)外包安裝工作有檢查、有監(jiān)督并指定專門的人員對(duì)安裝工作的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時(shí)督促整改，履職到位。
五、事故相關(guān)單位、人員履職情況的處理建議
1.梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司。一是未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條規(guī)定；二是未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定；三是在安裝班組接設(shè)臨時(shí)用電時(shí)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條規(guī)定是事故發(fā)生的間接原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由梅州市梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。
2.顏榮輝。廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司機(jī)加工車間主任，是此次事故中廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司指定的現(xiàn)場安全工作管理人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及制止宋鑫鵬、王利強(qiáng)班組接設(shè)臨時(shí)用電，建議由廣東騰力機(jī)械設(shè)備有限公司根據(jù)公司的相關(guān)規(guī)定作出處理。
3.宋鑫鵬。宋鑫鵬安全意識(shí)淡薄，在既未取得特種作業(yè)操作證（電工）也未佩戴相應(yīng)的安全防護(hù)用品情況下，帶電進(jìn)行測(cè)試電線的接設(shè)，并觸碰到測(cè)試電線祼露的線頭，是導(dǎo)致事故發(fā)生直接原因，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第五十七條之規(guī)定；鑒于宋鑫鵬已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。
六、事故的主要教訓(xùn)
一方面，涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司以機(jī)械設(shè)備銷售為主要業(yè)務(wù)，公司只有法定代表人、銷售員各一名，無實(shí)際公司架構(gòu)，此次事故中的安裝班組是臨時(shí)雇傭工人，因此，公司的層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書、安全教育和培訓(xùn)、隱患排查治理致使得不到有效落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場的安全管理處于松散狀態(tài)，而且類似梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司狀況仍有一定的數(shù)量存在，也導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故易發(fā)原因之一。
另一方面，從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱。在既未取得特種作業(yè)操作證（電工）也未佩戴相應(yīng)的安全防護(hù)用品情況下，帶電進(jìn)行測(cè)試電線的接設(shè)，并觸碰到測(cè)試電線祼露的線頭，說明其安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)，意識(shí)不到違法違規(guī)行為的危害，如果從業(yè)人員能夠自覺抵制特種作業(yè)無證上崗的違規(guī)作業(yè)行為，完全可以避免此起事故的發(fā)生。
七、防范和整改措施建議
（一）落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。梅州市圣力機(jī)電設(shè)備有限公司要把保護(hù)從業(yè)人員的生命安全放在首位，決不能以犧牲員工的生命為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益；要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，要設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，或者依法配備專兼職安全管理人員，明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)；要建立健全以安全生產(chǎn)責(zé)任制為核心的各項(xiàng)規(guī)章制度和各崗位操作規(guī)程，并保證落實(shí)；要開展事故風(fēng)險(xiǎn)分析，按規(guī)定設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)公告欄、公告卡、安全標(biāo)志、安全操作要點(diǎn)等內(nèi)容，及時(shí)更新并建立檔案制定，制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；要加強(qiáng)崗位和設(shè)備、設(shè)施及其運(yùn)行的安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當(dāng)停止操作并采取有效措施解決，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為；做到安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位，確保安全生產(chǎn)。
（二）強(qiáng)化政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。各級(jí)黨委、政府及其有關(guān)部門特別是梅江區(qū)東升工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)、梅州市梅江區(qū)應(yīng)急管理局要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，正確處理安全與發(fā)展、速度的關(guān)系，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線，增強(qiáng)底線思維，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管；要建立與本地區(qū)安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管體系，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)安全監(jiān)管執(zhí)法力量，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位關(guān)鍵部位、危險(xiǎn)作業(yè)場所等督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實(shí)效。
（三）嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為。梅江區(qū)東升工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)、梅州市梅江區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)部門要針對(duì)本地區(qū)打非治違工作中存在的突出問題，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)外包外租、從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗和需持證人員無證上崗、操作規(guī)程不完善，現(xiàn)場安全管理混亂，違章指揮、違規(guī)作業(yè)等各類非法違法行為，特別要嚴(yán)厲打擊焊工、電工等特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)行為，規(guī)范安全生產(chǎn)法治秩序；要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，集中整頓一批、處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)，堅(jiān)決遏制一般以上的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
梅州市梅江區(qū)人民政府