梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司 “9·1”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2022年9月1日17時(shí)左右，在嘉應(yīng)歌劇院文化綜合體項(xiàng)目二期東山新天地A棟地下室（負(fù)二層A區(qū)），進(jìn)行消防管支吊架抽檢后的回裝工作時(shí)，工人梁亮明從高為2.3米的可移動(dòng)式腳手架平臺(tái)上墜落，受傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡,（梁亮明 梅江區(qū)三角鎮(zhèn)人，男，現(xiàn)年45歲），直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門(mén)人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時(shí)，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，由區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)、市公安局梅江分局等有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員參加此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故項(xiàng)目概況
項(xiàng)目名稱(chēng)：嘉應(yīng)歌劇院文化綜合體項(xiàng)目二期東山新天地A棟地下室消防檢測(cè)。對(duì)項(xiàng)目的消防給水管、消防管支吊架、消火栓室內(nèi)外系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、氣體滅火系統(tǒng)、泡沫滅火系統(tǒng)、干粉滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、防煙和排煙系統(tǒng)、防火門(mén)、窗和防火卷簾、消防電源及其配電、消防應(yīng)急照明及疏散指示系統(tǒng)、建筑滅火器等進(jìn)行檢測(cè)。
（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位
梅州嘉應(yīng)新天地有限公司是一家有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立于2012年9月26日，法定代表人：曾媛，注冊(cè)資本為人民幣叁億元，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；住所：梅州市梅江區(qū)金山辦學(xué)子大道東側(cè)國(guó)豐源大樓301號(hào)（1）經(jīng)營(yíng)范圍：文化產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目投資及管理；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資；健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目投資；養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資；特色小鎮(zhèn)項(xiàng)目投資；資產(chǎn)投資；商務(wù)服務(wù)；企業(yè)項(xiàng)目管理；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布國(guó)內(nèi)戶(hù)外廣告；貨物、技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目上，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）登記機(jī)關(guān)：梅州市梅江區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。
2.檢測(cè)單位
梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：梅州市梅江區(qū)金燕大道萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)室外步行街C區(qū)商鋪C-002號(hào)商鋪；法人代表：鄧偉誠(chéng)；注冊(cè)資本：人民幣叁佰萬(wàn)元整；成立日期：2017年08月30日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機(jī)械安裝；建筑消防設(shè)施施工及檢測(cè)；防雷工程；建筑工程維護(hù)、咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)；建筑勞務(wù)分包；房屋建筑工程；通信工程施工及驗(yàn)收；室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)；銷(xiāo)售：建筑材料、水暖器材、五金、消防器材、勞保用品、衛(wèi)浴潔具、機(jī)械設(shè)備、日用品；商務(wù)代理代辦服務(wù)；雷電防護(hù)裝置檢測(cè)；建設(shè)工程施工；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。) 登記機(jī)關(guān)：梅州市梅江區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。
資質(zhì)情況：梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司注冊(cè)資本：人民幣叁佰萬(wàn)元整；有3名建（構(gòu)）筑物消防員四級(jí)資質(zhì)人員及相應(yīng)的檢測(cè)儀器配置、場(chǎng)所等，符合開(kāi)展從業(yè)活動(dòng)的要求。
（三）合同簽訂情況
建設(shè)單位與檢測(cè)單位簽訂了《建筑消防設(shè)施委托檢測(cè)合同》，項(xiàng)目名稱(chēng)：嘉應(yīng)歌劇院文化綜合體項(xiàng)目二期東山新天地D棟及地下室消防檢測(cè)?！督ㄖ涝O(shè)施委托檢測(cè)合同》六條：其它約定，2.項(xiàng)中約定了安全責(zé)任。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年9月1日，葉建禮、彭勇輝和梁亮明檢測(cè)安裝班組三人，從14時(shí)左右開(kāi)始，到嘉應(yīng)歌劇院文化綜合體項(xiàng)目二期東山新天地A棟地下室(A區(qū))，進(jìn)行消防管支吊架抽檢后的回裝工作（吊架呈寬32CM高度142CM角鐵吊架安裝在地下室的天花處，以固定消防給水管），梁亮明（死者）的工作是將吊架舉起，穩(wěn)定住吊架在安裝位置。同班組的彭勇輝用螺絲把角鐵吊架固定在天花處，完成安裝工作。工作至17時(shí)左右，梁亮明未佩戴安全繩的情況下，爬升至2.3米高的帶輪腳可移動(dòng)腳手架操作平臺(tái)上，梁亮明準(zhǔn)備去將吊架穩(wěn)定在安裝位置時(shí)，轉(zhuǎn)身時(shí)突然踏空，從腳手架平臺(tái)上往下墜落，彭勇輝看到梁亮明往下墜，立刻伸手去抓梁亮明的衣服，但沒(méi)能抓住梁亮明，也一同跟著跳下腳手架操作平臺(tái)，并看到梁亮明墜落之后頭部先著地。
（二）應(yīng)急救援及善后處理情況
彭勇輝跳下去后，第一時(shí)間去查看梁亮明的情況，發(fā)現(xiàn)梁亮明當(dāng)時(shí)還有一些意識(shí)，由于現(xiàn)場(chǎng)只有彭勇輝、梁亮明倆人，手機(jī)在地下室沒(méi)信號(hào)，彭勇輝立刻往樓上跑去，叫其他人幫助救人。彭勇輝在途中遇到帶班的葉建禮，葉建禮撥打了“120”，并叫來(lái)其他工人幫忙，17時(shí)20分左右，“120” 梅州客都骨科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)后，立即開(kāi)始搶救，經(jīng)過(guò)約30分鐘的搶救后，醫(yī)務(wù)人員宣布搶救無(wú)效，梁亮明死亡。
2022年9月4日，梅州客都骨科醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》確認(rèn)梁亮明死亡原因：重度顱腦損傷。事后，梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司積極主動(dòng)做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時(shí)妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
本次事故造成1人死亡。死者梁亮明，男，漢族，現(xiàn)年45歲，出生日期為1977年3月8日，住址：廣東省梅州市梅江區(qū)三角鎮(zhèn)三龍村第十八村民小組，身份證號(hào)是：44140219770308****， 生前為：梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司檢測(cè)安裝工人。
（二）經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為110萬(wàn)元（含死者的賠償金、喪葬費(fèi)等費(fèi)用）。
四、事故發(fā)生的原因分析和性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：
梁亮明安全意識(shí)淡薄，在未取得高處作業(yè)操作證，也未佩戴安全繩的情況下，爬升至2.3米高的帶輪腳可移動(dòng)腳手架操作平臺(tái)上進(jìn)行作業(yè)，（腳手架操作平臺(tái)臨空一側(cè)未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉）因轉(zhuǎn)身踏空，從腳手架操作平臺(tái)上墜落受傷，受傷后搶救無(wú)效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：
梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司，一是公司未按《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016中4.1.1規(guī)定，在腳手架操作平臺(tái)臨空一側(cè)未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉；也未按《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016中的6.1.1編制專(zhuān)項(xiàng)施工方案。二是梁亮明在未取得高處作業(yè)操作證，也未佩戴安全繩的情況下，進(jìn)行高處作業(yè)；設(shè)備設(shè)施安全條件的缺失和梁亮明個(gè)人違規(guī)、違章行為，均未得到發(fā)現(xiàn)、制止，并未及時(shí)消除事故隱患是事故發(fā)生的間接原因。
（三）性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司 “9·1”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（四）相關(guān)單位履職情況
1. 梅州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。梅州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)全市的建筑工程領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，局領(lǐng)導(dǎo)班子有研究、有部署，下發(fā)了相關(guān)文件規(guī)范、指導(dǎo)全市建筑施工安全生產(chǎn)工作；并有帶隊(duì)督查、檢查記錄；市報(bào)建的建筑施工工地有質(zhì)監(jiān)科進(jìn)行日常監(jiān)管，同時(shí)也形成了檢查、執(zhí)法打擊違法行為的臺(tái)賬，基本履職到位。
2.梅州市梅江區(qū)金山街道辦。金山街道辦黨政領(lǐng)導(dǎo)班子有對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建施工安監(jiān)管工作進(jìn)行部署，有會(huì)議記錄；領(lǐng)導(dǎo)班子及相關(guān)部門(mén)有開(kāi)展對(duì)轄區(qū)的在建施工工地、削坡建房等的檢查行動(dòng)，有開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳工作,基本履職到位。
3. 梅州市梅江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。梅州市梅江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)區(qū)屬的建筑工程領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作有研究、有部署，印發(fā)了相關(guān)文件規(guī)范、指導(dǎo)建筑施工安全生產(chǎn)工作并組織開(kāi)展了重要時(shí)段、重點(diǎn)時(shí)節(jié)的專(zhuān)項(xiàng)檢查督查行動(dòng)；形成對(duì)建筑施工工地進(jìn)行日常監(jiān)管，打擊違法行為的工作臺(tái)賬，基本履職到位。
4.梅州嘉應(yīng)新天地有限公司。梅州嘉應(yīng)新天地有限公司是建筑消防設(shè)施檢測(cè)的發(fā)包方，按規(guī)定與梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司簽訂了委托檢測(cè)合同，在合同中有條款規(guī)定安全責(zé)任，并對(duì)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)，管理、定期進(jìn)行安全檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，及時(shí)提出整改要求，基本履職到位。
五、事故相關(guān)單位、人員履職情況的處理建議
1.梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司。一是公司未按《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016中4.1.1規(guī)定，在腳手架操作平臺(tái)臨空一側(cè)未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉；也未按《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016中的6.1.1編制專(zhuān)項(xiàng)施工方案，二是公司從業(yè)人員梁亮明在未取得高處作業(yè)操作證，也未佩戴安全繩的情況下，進(jìn)行高處作業(yè)違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十一條第二款的規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。
2.梁亮明。安全意識(shí)淡薄，在未取得高處作業(yè)操作證，也未佩戴安全繩的情況下，爬升至2.3米高的帶輪腳可移動(dòng)腳手架操作平臺(tái)上進(jìn)行作業(yè)，（腳手架操作平臺(tái)臨空一側(cè)未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉）因轉(zhuǎn)身踏空，從腳手架操作平臺(tái)上墜落受傷，受傷后搶救無(wú)效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。
六、事故防范和整改措施
（一）全面推行“一線(xiàn)三排”工作機(jī)制，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念
各鎮(zhèn)（街道辦）、各部門(mén)要持續(xù)深入推行“一線(xiàn)三排”工作機(jī)制，指導(dǎo)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位堅(jiān)守發(fā)展不能犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，全面排查、科學(xué)排序，有效排除各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，牢牢守住安全生產(chǎn)底線(xiàn)，以“一線(xiàn)三排”的實(shí)際行動(dòng)，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深化安全隱患排查治理，解決看不到風(fēng)險(xiǎn)、查不到隱患、不把隱患當(dāng)回事的問(wèn)題，堅(jiān)決遏制一般以上的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）舉一反三，組織開(kāi)展全區(qū)在建項(xiàng)目安全大檢查
市、區(qū)兩級(jí)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局聯(lián)合各級(jí)地方政府，迅速開(kāi)展一次在建項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，要組織以辨識(shí)大風(fēng)險(xiǎn)，消除大隱患為重點(diǎn)，以防范和遏制建筑施工生產(chǎn)安全事故為目標(biāo)，集中精力、人力、物力開(kāi)展地毯式、拉網(wǎng)式安全生產(chǎn)大排查、大整治，實(shí)現(xiàn)橫向到邊、縱向到底，覆蓋所有在建房屋、市政工程工地，對(duì)安全事故隱患“零容忍”對(duì)存在事故隱患不整改的行為“零容忍”，壓實(shí)屬地和部門(mén)監(jiān)管責(zé)任以及企業(yè)的主體責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度，確保全區(qū)在建工地安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定向好，全力維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。
（三）行業(yè)部門(mén)，屬地政府嚴(yán)格履職盡責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督檢查
市、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局和各級(jí)地方政府，要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須管安全”和屬地原則，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)，積極主動(dòng)履行監(jiān)管職責(zé)。針對(duì)事故暴露的問(wèn)題，認(rèn)真研究總結(jié)工作，對(duì)轄區(qū)的建筑工程領(lǐng)域監(jiān)管工作作出全面細(xì)致的部署，認(rèn)真抓好落實(shí)。
（四）吸取教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司1.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；持續(xù)開(kāi)展隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。2.應(yīng)規(guī)范對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)、特種作業(yè)的管理，堅(jiān)決制止未經(jīng)審批擅自從事危險(xiǎn)作業(yè)行為；進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促?gòu)臉I(yè)遵守安全管理規(guī)章制度和安全操作堆積正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施。3.是要落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，壓實(shí)人員職責(zé)，保證企業(yè)安全責(zé)任到位、投入到位、培訓(xùn)到位、管理到位，確保杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
（五）充分吸取事故的警示教育作用
為更好地吸取事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，參照《梅州市安全生產(chǎn)誡勉約談制度》及相關(guān)文件精神要求，由梅州市梅江區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)梅州市梅江區(qū)人民政府金山街道辦事處分管建筑工程領(lǐng)域的負(fù)責(zé)人、梅州嘉應(yīng)新天地有限公司和梅州奧創(chuàng)工程管理有限公司的法定代表人進(jìn)行約談。（具體約談工作由梅州市梅江區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室另行通知）
梅州市梅江區(qū)人民政府