天祥建設(shè)集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故調(diào)查報告
天祥建設(shè)集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故調(diào)查組
2021年9月9日
目錄
一、事故發(fā)生單位概況
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)
五、事故相關(guān)單位、人員履職情況和處理建議
六、事故防范和整改措施
七、事故調(diào)查組成員簽名
天祥建設(shè)集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故調(diào)查報告
2021年5月25日16時左右，在梅州市梅江區(qū)三角鎮(zhèn)龍上村天祥建設(shè)集團股份有限公司承建的佳都東方時光3號樓1樓12號商鋪的施工現(xiàn)場，雜工俞利珍墜入消防水池內(nèi)，導(dǎo)致一人死亡的事故，直接經(jīng)濟損失約128萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長，由區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會、市公安局梅江分局和三角鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員參加此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故項目概況
工程名稱：佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟及B區(qū)地下室、入口門樓及商業(yè)；建設(shè)地址：梅州市江區(qū)三角鎮(zhèn)龍上村；建設(shè)規(guī)模：66172.54平方米；合同價格：13506萬元；建筑工程施工許可證發(fā)證日期：2020年8月18日。事故發(fā)生具體地點：佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟的3棟1樓12號商鋪內(nèi)，習(xí)慣性稱為3號樓1樓12號商鋪內(nèi)，以下均統(tǒng)稱為3號樓1樓12號商鋪內(nèi)。
（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位
梅州佳圓智慧發(fā)展有限公司，是一家其他有限責(zé)任公司，注冊地址為：梅州市梅江區(qū)三角鎮(zhèn)客都大道東匯城D2寫字樓513號；法定代表人：周書平；注冊資本：人民幣伍仟萬元；成立日期：2019年10月31日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：實業(yè)投資；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；房地產(chǎn)咨詢服務(wù)；酒店管理；批發(fā)：建筑材料、裝飾材料；市場營銷策劃，會議及展覽服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）﹦；統(tǒng)一社會信用代碼：91441402MA54011K20，登記機關(guān)：梅州市梅江區(qū)市場監(jiān)督管理局。
2.施工單位
天祥建設(shè)集團股份有限公司是一家股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；注冊地址為：浙江省東陽市東義路220號；法人代表：胡剛鋒；注冊資本：壹億陸仟貳佰柒拾貳萬元整；成立日期：1998年06月10日；營業(yè)期限：1998年06月10日至長期；經(jīng)營范圍：建筑工程、裝飾裝潢工程、古典園林工程、公路橋梁工程、市政工程施工，水電安裝。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）﹦；統(tǒng)一社會信用代碼：91330783760197272Y（3／12），登記機關(guān)：金華市市場監(jiān)督管理局。
建筑企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級。
3.監(jiān)理單位
廣東力達建設(shè)工程項目管理有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊地址為：東莞市東城街道星城社區(qū)學(xué)星路76號新世紀(jì)星城52幢辦公樓707號；法定代表人：邢鈺；注冊資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：2010年06月10日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：工程建設(shè)監(jiān)理，工程招投標(biāo)代理、咨詢，工程造價咨詢，實業(yè)投資咨詢，房地產(chǎn)信息咨詢，建筑技術(shù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）=；登記機關(guān)：東莞市工商行政管理局。
業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。
（二）合同簽訂情況
1．施工總承包合同。2019年10月22日，梅州佳圓智慧發(fā)展有限公司和天祥建設(shè)集團股份有限公司簽訂了梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程，合同總工期：637天。
2．監(jiān)理合同
2020年6月22日，梅州佳圓智慧發(fā)展有限公司和廣東力達建設(shè)工程項目管理有限公司簽訂了梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建設(shè)工程委托監(jiān)理合同，合同總工期：720天。
（三）事故發(fā)生項目的情況。
事故發(fā)生的3號樓1樓12號商鋪屬于佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟的3號1樓12號商鋪是按“3棟 首層平面設(shè)計圖”為基準(zhǔn)，按圖紙由南向北的排列次序，確定為12號商鋪，12號商鋪長度為約9米，寬約5米，消防水池位于商鋪底部（負(fù)一樓,未蓄水），消防水池預(yù)留洞口處在商鋪中央位置，也是鄭明榮、俞利珍工作進出商鋪的必經(jīng)路途之中，消防水池井口的長度約0.8米，寬0.78米。（詳見以下附圖）
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
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2021年5月25日14時左右，鄭明榮和俞利珍按工作的要求，進入佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟的3號樓1樓12號商鋪后的電梯井處，接續(xù)上午以來的砌墻作業(yè)，鄭明榮負(fù)責(zé)砌墻工作，鄭明榮的工作點位于12號商鋪的右后側(cè)，俞利珍是雜工，負(fù)責(zé)從12號商鋪外，將砌墻用的砂漿和磚塊運入作業(yè)處，供鄭明榮使用，工作至15時左右，俞利珍說：“去運砂漿”在并未攜工具的情況下，自行離開，至15時50分左右，鄭明榮把剩下的砂漿和磚塊用完后，開始尋找俞利珍，連續(xù)3次撥打手機，但俞利珍未接電話，接著鄭明榮又聯(lián)系了俞利珍工地入門處的保安張周國，并到保安室去尋找俞利珍，但未找到俞利珍，未能找到俞利珍后，鄭明榮為繼續(xù)工作，便開始自行搬運砂漿及磚塊，鄭明榮用手推斗車搬運了一次砂漿、一次磚塊，由于蓋板是突出地面的，容易妨礙搬運工作，鄭明榮二次途經(jīng)時，有意識避開突出的蓋板，所以能確切看到蓋板是完全蓋住洞口的情況，鄭明榮就獨自一人工作至下班時間，結(jié)束工作后回宿舍。18時30分左右，保安張周國向雜工班組長陳喜霞報告：“俞利珍不見了的情況”因為雜工班組剛好在晚上要加班工作，陳喜霞便開始尋找俞利珍，先是聯(lián)系鄭明榮，了解俞利珍的工作情況及去向，并找人查看工地的監(jiān)控和上下班打卡記錄，發(fā)現(xiàn)俞利珍無離開施工工地的記錄，陳喜霞立即組織人員去3號樓1樓12號商鋪尋找俞利珍，尋找約1個小時后，仍未能找到俞利珍，此時俞利珍的家屬已在工地現(xiàn)場，并撥打了“110”報警電話救助，20時左右，三角派出所民警到達現(xiàn)場，并協(xié)助施工工地其他人員，對3號樓的樓上、地下全部尋找了一遍后仍未能找到人，參于尋找工作的梅州佳圓智慧發(fā)展有限公司人員提出，把消防水池也找一下，20時40分左右，當(dāng)陳昌富、鄭佳打開12號商鋪內(nèi)消防水池蓋板時，發(fā)現(xiàn)俞利珍躺在深約5米的消防水池底，發(fā)現(xiàn)此情況后，三角派出所警務(wù)人員保護了現(xiàn)場，接繼的工作由公安部門的人員進行了處理。
（二）應(yīng)急救援及善后處理情況
發(fā)現(xiàn)俞利珍躺在消防水池底部后，消防部門的人員將俞利珍從井內(nèi)移出，但俞利珍已經(jīng)死亡，2021年6月15日，梅江公安分局鑒定意見通知書（梅江）公（司）鑒（法尸）字[2021]18號，對俞利珍死亡原因鑒定，鑒定意見是：死者俞利珍死因符合生前高墜造成顱腦損傷合并肺挫裂傷致大失血死亡，排除外加暴力致死、中毒致死等，綜合評定排除他殺。
事后，天祥建設(shè)集團股份有限公司積極主動做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）死亡人員情況
本次事故造成1人死亡。死者俞利珍，女，漢族，現(xiàn)年57歲，出生日期為1964年4月27日，住址：廣東省梅州市梅江區(qū)三角鎮(zhèn)三角村第十四村民小組，身份證號是：4414021964********， 生前為：天祥建設(shè)集團股份有限公司雜工班組人員。
?。ǘ┙?jīng)濟損失情況
本次事故造成的直接經(jīng)濟損失約為128萬元（含死者的賠償金、喪葬費等費用）。
四、事故發(fā)生的原因分析和性質(zhì)認(rèn)定
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經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為：此次事故調(diào)查中，公安部門對發(fā)生事故時段的進入過事故現(xiàn)場及周邊的共32人的進行詢問查證：事故調(diào)查組成員對共11人展開了調(diào)查。調(diào)查中的關(guān)鍵性證人鄭明榮、陳昌富和楊瑞銅等均證實“從俞利珍在15時左右,離開3號樓1樓12號商鋪內(nèi)稱去“運砂漿后”至16時左右，鄭明榮自行搬運砂漿、磚塊時看到蓋板完整覆蓋洞口的；再到20時40分左右，打開蓋板找到俞利珍這些時間節(jié)點，“蓋板也是完整覆蓋洞口的狀況”。
上述所能取得的相關(guān)證據(jù)，均無法證實俞利珍如何墜入消防水池內(nèi)的，因此事故發(fā)生直接原因無法認(rèn)定。
?。ǘ┬再|(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：天祥建設(shè)集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
?。ㄈ┫嚓P(guān)單位履職情況
1. 梅州市梅江區(qū)三角鎮(zhèn)人民政府。領(lǐng)導(dǎo)班子召開會議對建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作有研究、有部署；有下發(fā)相關(guān)文件提出安全生產(chǎn)工作要求；相應(yīng)的職能部門有對各類施工工地開展安全生產(chǎn)檢查，并形成工作記錄，基本履職到位。
2.梅江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。一是依法審查佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟及B區(qū)地下室、入口門樓及商業(yè)建筑工程的施工條件，核發(fā)了建筑工程施工許可證；二是對轄區(qū)內(nèi)的建筑工程領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，局領(lǐng)導(dǎo)班子有研究、有部署，并下發(fā)了相關(guān)文件提出安全生產(chǎn)的工作要求；有帶隊檢查記錄，三是對佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟及B區(qū)地下室、入口門樓及商業(yè)建筑施工過程，由質(zhì)監(jiān)站進行日常監(jiān)管，有履職情況記錄，有監(jiān)管檢查照片等工作記錄,基本履職到位。
3.天祥建設(shè)集團股份有限公司。一是有對發(fā)生事故的3號樓1樓12號商鋪內(nèi)消防水池預(yù)留洞口采用黃黑雙色蓋板覆蓋，但未固定牢固，安全防護措施不符合規(guī)范要求。 二是項目經(jīng)理王平，自2020年7月起至2021年7月來，分別在2020年的9月、11月及2021年的3月共三次，且每次在梅的時間僅有2天，其余時間均在外地，導(dǎo)致企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任無法得到有效落實。
4．梅州佳圓智慧發(fā)展有限公司是建筑工程的發(fā)包方。在簽訂《梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程》合同時未按規(guī)定在合同內(nèi)約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
5．廣東力達建設(shè)工程項目管理有限公司。對施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)開展審查；有對施工現(xiàn)場進行安全事故隱患排查并向施工單位發(fā)出整改要求，且形成了相應(yīng)的監(jiān)理日誌、整改通知單等管理臺賬，基本履職到位。
五、事故相關(guān)單位、人員履職情況的處理建議
1.天祥建設(shè)集團股份有限公司。未對發(fā)生事故的3號樓1樓12號商鋪內(nèi)消防水池預(yù)留洞口蓋板固定牢固，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，建議由梅江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。
2. 王平。梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程項目經(jīng)理，自2020年7月起至2021年7月來，分別在2020年的9月、11月及2021年的3月三次每次逗留2天的時間，其余時間均在外地，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》的相關(guān)規(guī)定，建議由梅江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。
3. 梅州佳圓智慧發(fā)展有限公司是建筑工程的發(fā)包方。在簽訂《梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程》合同時未按規(guī)定在合同內(nèi)約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，建議由梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）提高思想認(rèn)識，督促企業(yè)嚴(yán)格落實主體責(zé)任。各鎮(zhèn)（街道）、各部門要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理的重要思想和安全發(fā)展重要論述，嚴(yán)格貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作的部署要求，督促轄區(qū)內(nèi)各類企業(yè)進一步筑牢安全紅線意識，強化責(zé)任意識，加強風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）天祥建設(shè)集團股份有限公司。一是要開展一次“三寶四口”的安全隱患大排查大整治工作，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，國家、行業(yè)的建筑安全技術(shù)規(guī)范做好、做足安全防護措施，杜絕類似事故的再次發(fā)生；二是在本次事故中，暴露出公司項目負(fù)責(zé)長期脫崗的問題，公司要規(guī)范配備項目負(fù)責(zé)人、安全管理人員，壓實人員職責(zé)，保證企業(yè)安全責(zé)任到位、投入到位、培訓(xùn)到位、管理到位；三是要建立完善隱患排查整改制度，加強施工現(xiàn)場管理和安全檢查， 嚴(yán)格安全隱患排查整改，嚴(yán)懲違規(guī)作業(yè)行為；健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和事故案例警示宣傳教育。
梅州市梅江區(qū)人民政府