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梅州市
梅州市富有服裝有限公司“3?18”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
來(lái)源:梅江區(qū)應(yīng)急管理局  發(fā)布時(shí)間:2020-05-26 15:13:36  瀏覽次數(shù):-
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  2020年3月18日17時(shí)左右,在梅州市富有服裝有限公司,在使用簡(jiǎn)易升降機(jī)進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生升降機(jī)的貨廂從五樓突然墜落,導(dǎo)致因搬運(yùn)廢舊電動(dòng)機(jī)車(chē)部件進(jìn)入貨廂的劉興亮,隨同貨廂一同墜落在一樓(升降機(jī)井架底部),劉興亮受傷,送醫(yī)院搶救后死亡的事故。直接經(jīng)濟(jì)損失約91萬(wàn)元。

  事故發(fā)生后,區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即指示有關(guān)部門(mén)人員全力搶救,做好善后處理和事故調(diào)查工作,同時(shí),根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦的要求,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)為組長(zhǎng),由區(qū)總工會(huì)、區(qū)科工商務(wù)局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局等有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員參加此次事故的調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位、人員情況

 ?。?)梅州市富有服裝有限公司是一家有限責(zé)任公司,注冊(cè)地址:梅州市西郊?jí)螆@新村50號(hào)之一,法定代表人:林玉如,成立日期為2003年3月24日,注冊(cè)資本:人民幣壹仟萬(wàn)元, 經(jīng)營(yíng)范圍為:加工、銷售:紡織品、針綿織品、皮革制品、刺繡、抽紗、工藝品(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))〓,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91441402748034477X3,發(fā)證機(jī)關(guān):梅州市工商行政管理局梅江分局。

 ?。?)死者人員:劉興亮,男,漢族,現(xiàn)年32歲,出生日期為1988年4月25日,住址:廣東省梅州市五華縣水寨鎮(zhèn)壩心村壩八233,身份證號(hào)是:44142419880425XXXX,現(xiàn)?。好分菔忻方瓍^(qū)勤力苑, 在梅州市梅江區(qū)以廢舊金屬回收為業(yè)。

 ?。ǘ┦鹿拾l(fā)生設(shè)備情況

  (1)簡(jiǎn)易升降機(jī)基本情況:該簡(jiǎn)易升降機(jī)以電動(dòng)葫蘆為動(dòng)力驅(qū)動(dòng),通過(guò)電動(dòng)葫蘆的掛鉤,鉤掛貨廂,帶動(dòng)貨箱在井架內(nèi)沿垂直方向運(yùn)行,用于運(yùn)載貨物。貨廂垂直運(yùn)行的高度為16米,總起重量為300公斤。

 ?。?)簡(jiǎn)易升降機(jī)存在安全隱患情況:1.電動(dòng)葫蘆的掛鉤鋼絲繩在貨廂下行到井架的底部觸底后,掛鉤鋼絲繩在電動(dòng)葫蘆有驅(qū)動(dòng)下仍繼續(xù)下行,導(dǎo)致掛鉤與貨廂掛環(huán)的連接松動(dòng),無(wú)法確保貨廂與的掛鉤牢固、可靠連接。2.電動(dòng)葫蘆的掛鉤無(wú)防脫鉤裝置。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2020年3月15日左右,黃文經(jīng)黃國(guó)華的介紹得知梅州市富有服裝有限公司有30部舊電動(dòng)衣車(chē),每部100元的價(jià)格可回收,黃文又系聯(lián)部件回收商的確認(rèn),認(rèn)為有回收價(jià)值,于是在17日,黃文聯(lián)系黃國(guó)華,告知黃國(guó)華在3月18日將到梅州市富有服裝有限公司回收舊電動(dòng)衣車(chē), 18日10時(shí)左右,黃文來(lái)到梅州市富有服裝有限公司后,黃文又通過(guò)黃國(guó)華聯(lián)系到了劉興亮,黃文把除要自己回收的舊電動(dòng)衣車(chē)的衣車(chē)機(jī)頭、油盤(pán)以外的鐵腳架和舊電動(dòng)馬達(dá)部件等作廢品賣(mài)給劉興亮。11時(shí)左右,劉興亮父子到了梅州市富有服裝有限公司五樓生產(chǎn)車(chē)間開(kāi)始拆分除黃文回收的舊電動(dòng)衣車(chē)的其他有回收價(jià)值的廢部件,至17時(shí)左右,劉興亮父子三人使用梅州市富有服裝有限公司簡(jiǎn)易升降機(jī),將拆分包裝好的廢部件從五樓吊運(yùn)至一樓,吊運(yùn)至第三回時(shí),升降機(jī)上行至五樓,劉興亮將回收的舊衣車(chē)部件搬入升降機(jī)的貨廂,當(dāng)劉興亮搬貨進(jìn)入到貨廂內(nèi)時(shí),升降機(jī)的貨廂突然脫鉤下墜,導(dǎo)致劉興亮隨同升降機(jī)的貨廂一同從五樓下墜到一樓(升降機(jī)井架底部),總下墜高度約16米,造成劉興亮頭部、四肢多處受傷,暈倒在貨廂內(nèi)。

 ?。ǘ?yīng)急救援及善后處理情況

  等候在梅州市富有服裝有限公司一樓卸貨的劉興輝(劉興亮的哥哥),聽(tīng)到貨廂下墜產(chǎn)生的巨大響聲后,立即走到貨廂前去看,便看到劉興亮倒伏的貨廂內(nèi),小腳以下部露出在升降機(jī)貨廂外,小腳以上的部分在廂內(nèi)(貨廂是正面敞開(kāi)式的),見(jiàn)此,劉興輝將劉興亮扶起,發(fā)現(xiàn)劉興亮的面部大量出血,右手已骨折,手骨外露,右腳也已骨折。于是劉興輝連忙叫人報(bào)警、撥打120求救。在一樓的黃文撥打報(bào)警及“120” 搶救電話,報(bào)警后劉興輝感到時(shí)間拖太長(zhǎng)不利于搶救,所以劉興輝便和劉振權(quán)(劉興的亮父親)把劉興亮抬上自己的汽車(chē),直接送去黃塘醫(yī)院進(jìn)行救治,3月19日,廣東省梅州市梅江區(qū)公安司法鑒定中心出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)》確定劉興亮死亡原因?yàn)椋簞?chuàng)傷性休克。事后,梅州市富有服裝有限公司積極主動(dòng)做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作,善后工作得到及時(shí)妥善處理。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  (一)死亡人員情況

  本次事故造成1人死亡。死者劉興亮,男,漢族,現(xiàn)年32歲,出生日期為1988年4月25日,住址:廣東省梅州市五華縣水寨鎮(zhèn)壩心村壩八233,身份證號(hào)是:44142419880425XXXX,現(xiàn)?。好分菔忻方瓍^(qū)勤力苑, 在梅州市梅江區(qū)以廢舊金屬回收為業(yè)。

 ?。ǘ┙?jīng)濟(jì)損失情況

  本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失共為約91萬(wàn)元(包括賠償金、喪葬費(fèi)等費(fèi)用)

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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  經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證,事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是:

  劉興亮安全意識(shí)淡薄,未經(jīng)授權(quán)也未經(jīng)訓(xùn)練使用簡(jiǎn)易升降機(jī),且未確認(rèn)停層保護(hù)裝置作用(電動(dòng)葫蘆的掛鉤與貨廂掛環(huán)連接是否可靠、到位)是否到位進(jìn)入貨廂進(jìn)行裝載工作,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

 ?。ǘ╅g接原因

  經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證,事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是:

  1.劉興亮。未經(jīng)訓(xùn)練使用簡(jiǎn)易升降機(jī)。

  2.梅州市富有服裝有限公司。未安排經(jīng)授權(quán)或受過(guò)訓(xùn)練的人員使用簡(jiǎn)易升降機(jī);未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除電動(dòng)葫蘆的掛鉤無(wú)防脫鉤裝置的安全隱患。

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:梅州市富有服裝有限公司“3·18”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故

 ?。ㄋ模┫嚓P(guān)單位履職情況                                                                                                                                                 梅州市梅江區(qū)西郊街道辦。西郊街道辦領(lǐng)導(dǎo)班子有冶金等八大行業(yè)安全生產(chǎn)工作有部署,有研究解決安全隱患問(wèn)題會(huì)議記錄;有帶隊(duì)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作,相對(duì)應(yīng)部門(mén)開(kāi)展了對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查,并形成相應(yīng)的工作檔案,基本履職到位。

  五、事故責(zé)任追究建議

  1.梅州市富有服裝有限公司。未安排經(jīng)授權(quán)或受過(guò)訓(xùn)練的人員使用簡(jiǎn)易升降機(jī),違反了《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》(GB28755-2012)10.4規(guī)定;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)消電動(dòng)葫蘆的掛鉤無(wú)防脫鉤裝置的安全隱患違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八第第一款規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定予以處罰。

  2.劉興亮。舊電動(dòng)衣車(chē)廢部件回收人員,未經(jīng)授權(quán)也未經(jīng)訓(xùn)練使用簡(jiǎn)易升降機(jī)違反了《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》(GB28755-2012)10.4規(guī)定;未確認(rèn)停層保護(hù)裝置作用(電動(dòng)葫蘆的掛鉤與貨廂掛環(huán)連接是否可靠、到位)是否到位進(jìn)入貨廂進(jìn)行裝載工作,違反了《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》(GB28755-2012)11.C規(guī)定對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡,不再追究其責(zé)任

  六、事故防范和整改措施

 ?。ㄒ唬┟分菔懈挥蟹b有限公司。1.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;持續(xù)開(kāi)展隱患排查治理,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。2.要嚴(yán)格按照《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》(GB28755-2012)設(shè)置相應(yīng)的警示標(biāo)志標(biāo)識(shí),定期開(kāi)展維修保養(yǎng)和安全隱患排查治理工作,對(duì)應(yīng)并形成規(guī)范化工作檔案,授權(quán)經(jīng)訓(xùn)練的專人負(fù)責(zé)使用升降機(jī),杜絕類似事故的再次發(fā)生。

 ?。ǘ┤珔^(qū)各鎮(zhèn)(街道)及相關(guān)職能單位,要吸取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),舉一反三,立即開(kāi)展一次專項(xiàng)整治行動(dòng),從嚴(yán)、從重打擊生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位中未經(jīng)審批開(kāi)展的危險(xiǎn)作業(yè);危險(xiǎn)作業(yè)、特種作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不落實(shí)、不到位;電焊、電工等各類特種作業(yè)人員未持證上崗等的非法、違規(guī)行為,促進(jìn)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。