今年11月1日起，《梅州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡《細則》）正式實施，職工醫(yī)保迎來利好，引起市民廣泛關(guān)注，相關(guān)話題熱度不減。什么是職工醫(yī)保門診共濟？保障的范圍包括什么？日前，記者采訪了梅州市醫(yī)保局相關(guān)負責人，了解相關(guān)內(nèi)容。
什么是“共濟”？
職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是個人卡上的余額。此次改革有兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。
大共濟就是建立門診共濟保障機制，在職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)來實現(xiàn)共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。
以前的職工醫(yī)保參保人員的門診費用，主要通過“個人賬戶”的支付方式來保障，現(xiàn)在是通過統(tǒng)籌基金報銷來保障。簡單來說就是醫(yī)保基金對職工醫(yī)保普通門診有報銷了，減輕了職工參保人的就醫(yī)負擔。而家庭共濟是指個人賬戶中的余額共濟使用，使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。
門診共濟保障的范圍和待遇如何？
《細則》保障的對象是參加我市職工基本醫(yī)療保險的參保人，主要是保障職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)。根據(jù)《細則》，參保人員在住院治療期間，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員門診就醫(yī)時，同時符合享受門診特定病種待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門診特定病種待遇，不屬于門診特定病種支付范圍的可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍。
待遇方面，根據(jù)《細則》，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5個百分點。
此外，根據(jù)2020年度和2021年度城鎮(zhèn)(非私營單位)在崗職工年平均工資分別為85160元和86743元，明確我市2022年度職工醫(yī)保普門最高年支付限額確定為1703.20元(85160x2%)，季度限額為425.80元。2023年度職工醫(yī)保普門最高年支付限額確定為1734.86元(86743x2%)，季度限額為433.72元。年（季）度支付限額實行當期有效，不滾存，不累計。值得注意的是，這個職工醫(yī)保普通門診的支付限額僅限于職工本人就醫(yī)使用。
如何進行報銷結(jié)算？
職工醫(yī)保參保人員原則上選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員未按規(guī)定辦理普通門診選點的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦窗口進行選點辦理。
如參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
目前，我市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)都已開通，就醫(yī)可實現(xiàn)直接結(jié)算。已辦理基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算備案人員也同步開通門診醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)。
個人賬戶有什么變化？
個人賬戶計入標準及管理都有了新變化，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額標準劃入，月劃入標準為2021年全市基本養(yǎng)老金月平均金額3730.74元2.8%，劃入金額為104.46元/月(3730.74x2.8%)。靈活就業(yè)人員和靈活就業(yè)退休人員個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。
《細則》明確，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；以及其他符合國家、省規(guī)定的費用。不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
參保人員就醫(yī)結(jié)算時可通過出示“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP“親情賬戶”醫(yī)保電子憑證、提供戶口本復(fù)印件、個人承諾書等形式，代家庭成員(限配偶、父母、子女)支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
據(jù)統(tǒng)計，截至11月2日18點，定點醫(yī)療機構(gòu)選點共13631人次，結(jié)算5613人次，統(tǒng)籌基金支付總額133497.17元。
梅州市梅江區(qū)人民政府